Las fracturas
metafisarias de la tibia proximal pueden ser engañosas, puesto que al inicio se
pueden presentar como una fractura simple sin desplazar y originar una
desviación de la extremidad muy llamativa a pesar de un correcto tratamiento
INCIDENCIA
Cuando el niño esta en la
fase de valgo fisiológico, es decir entre los 2 y 8 años.
Patogénesis
No existe explicación
que justifique la aparición de una deformidad en valgo tras una fractura
metafisaria proximal de la tibia. Debemos recordar que una deformidad en valgo
puede desarrollarse espontáneamente sin que haya fractura tibial.
FACTORES
ETIOLÓGICOS DE TIBIA VALGA
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• Reducción
inadecuada
• Partes blandas
interpuestas
• Carga precoz
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Factores iatrogénicos
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• Crecimiento
asimétrico tibial por:
- Incremento de la
vascularización medial
- Cese temporal del
crecimiento fisario lateral
- Pérdida de la
inhibición del crecimiento perióstico
• Tracción ejercida
por el peroné
• Fuerzas de la
banda ilio-tibial
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Factores biológicos
Hiprecrecimiento tibial
Tracción ejercida por el peroné
Fracturas de la
diáfisis tibial
Las fracturas de la
diáfisis tibial en niños son frecuentes y suponen el 8% de las fracturas en el
niño, pero si se analizan las fracturas que requirieron ingreso hospitalario ocupan
el segundo lugar en frecuencia tras las fracturas de fémur. Aunque se producen
a cualquier edad, son más frecuentes en edades inferiores a los 10 años, siendo
la gran mayoría de ellas benignas y se tratan mediante inmovilización enyesada,
con o sin necesidad de reducción previa y con buenos resultados.
Mecanismo de
producción
Pueden estar
producidas por mecanismo directo o indirecto y el tipo de fractura varía con la
edad del niño. Son más frecuentes los mecanismos indirectos que
originarían trazos espiroideos u oblicuos y generalmente se produce al quedar
atrapado el pie y girar el cuerpo en la caída. El mecanismo directo ocasiona
trazos transversos o fracturas conminutas y pueden atribuirse en un 50% de los
casos a atropellos por vehículos y un 17% a caídas.
Clasificación
Fracturas
diafisarias:
1.
Fracturas
aisladas de la tibia.
2.
Fracturas
aisladas del peroné.
3.
Fracturas
de ambos huesos.
Fracturas especiales:
a)
Fractura
de los primeros pasos (Toddler’s fracture).
b)
Fractura
de los radios de la bicicleta.
c)
Fracturas
patológicas.
d)
Fracturas
de stress.
El tratamiento de
la mayoría de estas fracturas en el niño será la reducción y el yeso
isquiopédico. La reducción adecuada en fracturas desplazadas se obtiene
si hay contacto de un 50% entre los extremos, no existe acortamiento ni
malrotación y la angulación es menor de 5-10º en cualquier sentido. La inmovilización
debe realizarse en yeso isquiopédico con rodilla en flexión de 45º y pie en
20º de flexión plantar. El seguimiento debe realizarse semanal con
controles radiológicos durante las tres primeras semanas y
frecuentemente cambiar el yeso a las 2 semanas. Si hay pérdida de
reducción puede corregirse mediante la realización de gipsotomías
resecando o añadiendo cuñas.
El tratamiento
quirúrgico es utilizado en pocos casos en este tipo de fracturas. Los tipos
de tratamiento dependerán de la edad del paciente, tipo de fractura y
localización de la misma
Complicaciones
1.
Síndrome compartimental
2. Lesiones vasculares
3. Deformidades angulares
4. Malrotaciones
5. Dismetrías,
6. Cierre fisario proximal
que puede ser iatrogénico
7. Retardo de consolidación y Pseudoartrosis
FRACTURAS ESPECIALES
Fractura de los
primeros pasos
(Toddler’s Fracture)
Se producen ante una
caída y por mecanismo de rotación provocando una fractura
espiroidea
generalmente localizada en el tercio inferior de la tibia en niños menores de 3
años.
Fractura de los
radios de la bicicleta
Lo importante es
tener en cuenta que conlleva una lesión importante de tejidos blandos que puede
infravalorarse y presentarse con una fractura espiroidea de tercio inferior de
la tibia. Es lesión poco frecuente.
Rodilla flotante
Cuando existe la
fractura de la tibia con fractura de fémur ipsilateral. El tratamiento depende
de la edad del niño.
Cuando el niño es
pequeño puede utilizarse la tracción del fémur y la reducción y yeso de la
tibia. Si el niño tiene entre 6 y 10 años puede utilizarse la combinación de
fijador externo y clavos elásticos o tracción fija.
Fracturas de tobillo
Las epifisiolisis del
tobillo son las lesiones fisarias más frecuente en niños. En más del 50% de los
traumatismos de tobillo en el esqueleto en desarrollo la placa de crecimiento
está afectada. Esta elevada incidencia, junto con la posibilidad de dejar
graves secuelas, y la dificultad diagnóstica que presentan algunas de estas
lesiones justifican su conocimiento.
Consideraciones
anatómicas
El núcleo de
osificación epifisario distal de la tibia aparece entre el segundo y tercer año
de vida, al igual que el del peroné. La fusión fisaria se produce entre los 15
y 17 años según el sexo. Este cierre fisario distal de la tibia se produce a lo
largo de 18 meses, y no ocurre de una forma homogénea.
El cierre fisario
comienza en la parte central, y desde esta zona progresa a la medial. Por lo
tanto, existe un período de tiempo en el que la parte lateral de la placa de
crecimiento distal de la tibia es una zona vulnerable
Diagnóstico por
imagen
En todos los casos
son imprescindibles las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) estándar.
Sin embargo, la proyección AP estándar es una proyección oblicua al eje
anatómico del tobillo, el eje bimaleolar. Por tanto, es importante añadir una
proyección en rotación interna de 20 grados, con objeto de apreciar nítidamente
la proyección tibio-peroneo-astragalina.
Tratamiento
Reducción cerrada
Afortunadamente se
puede practicar en la mayoría de los casos. Es necesaria una anestesia general
para conseguir una adecuada relajación y analgesia. Las maniobras de reducción
consisten en la inversión del mecanismo de producción acompañada siempre de una
tracción en el eje del miembro.
Inmovilización
En las fracturas sin
desplazamiento o después de obtenida una reducción adecuada, se inmoviliza con
calza inguinopédica.
Reducción abierta y
osteosíntesis
La reducción abierta
está indicada:
1. Imposibilidad de
obtener o mantener una reducción cerrada satisfactoria (fracaso de reducciones
en tipo II).
2. Incongruencia
articular y/o fisaria. (tipos III y IV).
3. Fractura expuesta
o asociada a lesión vascular.
FRACTURAS TRIPLANAS
Este tipo de
fracturas fue descrita por primera vez en 1970, y bautizada como epifisiólisis
triplana dos años más tarde, por su especial configuración en los tres planos del
espacio
1. Coronal, delimita
un fragmento metafisario posterior en la tibia. En la radiografía lateral
aparece como un tipo II o IV.
2. Transverso,
horizontal al plano del suelo, a través de la porción anterolateral de la
fisis.
3. Sagital, a través
de la epífisis, por lo que aparece como un tipo III en la radiografía
anteroposterior.
Fracturas en el pie
infantil
INCIDENCIA
Las fracturas del pie
en los niños son poco frecuentes. El pie y sus ligamentos son muy flexibles de
manera que, las fuerzas a menudo son transmitidas hacia la tibia proximal y fémur.
Cuando las fracturas ocurren en el pie infantil, son habitualmente simples y
requieren tratamientos simples.
Algunas fracturas,
sin embargo, sí necesitan un tratamiento más activo: astrágalo, calcáneo, navicular,
fracturas, luxaciones tarsometatarsianas, base y diafisis del 5º metatarsiano, cuello
de los metatarsianos y las fracturas -arrancamientos en el dedo gordo.
FRACTURAS DEL
ASTRÁGALO
Fracturas del cuello
Son muy raras en los
niños. La proporción adultos–niños es de 10 a 1 respectivamente.
El mecanismo de
producción de la lesión es habitualmente un traumatismo en flexión dorsal del
cuello del astrágalo contra el borde anterior de la tibia distal.
El tratamiento de
estas fracturas es el siguiente:
1. Fracturas sin
desplazamiento: inmovilización con yeso sin apoyo de la extremidad hasta que la
curación es suficiente.
2. Fracturas
desplazadas: habitualmente suelen requerir manipulación cerrada de la fractura.
Esto se consigue mediante un mecanismo inverso es decir, mediante flexión
plantar y supinación del antepié
Fracturas de la
apófisis externa
Esta es una fractura
astragalina que involucra tanto la articulación peroneo astragalina como la
subastragalina.
Fracturas
trascondrales (cúpula)
Las primeras
radiografías pueden ser negativas, por lo que se recurre a la gammagrafía ósea
o a la resonancia magnética para su diagnóstico. Hay dos tipos:
1. Lesiones
posteromediales: producidas por inversión y flexión plantar del pie con una
rotación externa de la tibia.
2. Lesiones
anterolaterales: causadas por una inversión y flexión dorsal, pudiendo llevar
asociada una rotura de los ligamentos colaterales peroneales.
FRACTURAS DEL
CALCÁNEO
Incidencia
La incidencia es muy
rara en niños produciéndose en sólo 1/20 de los adultos. En chicos, la
incidencia es mayor durante la adolescencia.
Mecanismo
El mecanismo en los
niños no es tanto por caídas, sino por lesiones directas, esto es, cortadoras
de césped, conllevando fracturas abiertas. El calcáneo en los niños es más
flexible y, por tanto, menos proclive a aplastamientos
Diagnóstico
Muchas veces los
hallazgos radiológicos son sutiles. Se necesitan un mínimo de cuatro proyecciones
(lateral, axilar, dorsoplantar y dorsoplantar oblicua) para visualizar de forma
adecuada una fractura.
Clasificación
Schmidt y Weiner han
descrito tres grupos.
Primero, existe una
fractura extraarticular que afecta, principalmente, al cuerpo del calcáneo y a
la superficie no articular. Esta lesión es más frecuente en niños más pequeños.
Segundo, existe una
fractura intraarticular, la cual es debida a una precipitación, siendo más
frecuente en niños mayores y adolescentes. En este grupo hay una depresión de
la superficie articular.Tercero, existe una pérdida de hueso con pérdida de la inserción
del tendón de Aquiles en relación con algún tipo de corte, como por ejemplo, las
cortadoras de césped.
Tratamiento
En los niños
pequeños, suele ocurrir la remodelación de la fractura con una pequeña incongruencia
articular
Así, el paciente
suele ser tratado con un yeso sin apoyo hasta que la fractura está curada.
En niños mayores con
depresión articular, se debe realizar una reducción abierta y osteosíntesis,
mediante un tornillo de compresión a través de un abordaje lateral.
FRACTURAS DEL
ESCAFOIDES
Las fracturas de este
hueso en niños son raras y a menudo pasan sin ser diagnosticadas.
Pueden ser
reconocidas sólo con TAC.
FRACTURAS DEL
CUBOIDES
Pasan a menudo desapercibidas.
Se denominan fracturas tipo cascanueces, ya que son debidas a fuerzas de
compresión entre el calcáneo y los dos metatarsianos laterales.
Cuando existe una
fractura del cuboides, se deben buscar siempre alteraciones asociadas de los
metatarsianos.
FRACTURAS LUXACIONES
TARSO
METATARSIANAS
Factores anatómicos
En esta zona, los
ligamentos son más fuertes en el lado plantar. El segundo metatarsiano está
encajado en su superficie articular, lo que le hace más estable.
Mecanismo
Hay dos mecanismos
que concurren en este tipo de fractura. El primero es debido a las fuerzas de
flexión-abducción que producen una fractura en la base del segundo metatarsiano
y una fractura compresión del cuboides. El segundo se debe a una flexión plantar
violenta en donde el pie está cargado en una posición de puntillas lo cual
produce una rotura de los débiles ligamentos dorsales.
Tratamiento
Las fracturas sin
desplazar (menos de 2 mm) suelen ser tratadas normalmente de forma conservadora
mediante elevación y vendaje compresivo.
Las fracturas
desplazadas pueden necesitar reducción cerrada, mediante tracción en los dedos
con «cazamuchachas».
FRACTURAS DE LOS
METATARSIANOS
Quinto metatarsiano
Fracturas de la base
(metafisaria)
Son más frecuentes en
el grupo de edad más joven. Se debe diferenciar esta fractura, de la apófisis.
La línea apofisaria es habitualmente paralela al eje longitudinal del hueso,
mientras que la línea de la fractura metafisaria es perpendicular al citado
eje.
Tratamiento
Estas fracturas
suelen ser inmovilizadas sólo para mayor comodidad del paciente. Se debe
prevenir a los padres que esta fractura puede ser de curación lenta o que se
puede producir un desplazamiento tardío
Fracturas diafisarias
Se suelen producir en
adolescentes mayores.
Esta es la verdadera
fractura de «Jones» la cual es de curación lenta. Suele requerir habitualmente
una estabilización mediante un tornillo situado axialmente en el canal intramedular.
Fracturas de estrés
Se manifiestan por
los signos clásicos de dolor que aumenta con la actividad y que disminuye con
el reposo. Los cambios radiológicos no se suelen detectar hasta pasadas las 3 ó
4 semanas
FRACTURAS DE LAS
FALANGES
Suelen ser fracturas
simples que se tratan de forma conservadora con esparadrapo. La única excepción
en donde se requiere tratamiento quirúrgico, es una avulsión del ligamento colateral
de la falange proximal del dedo gordo. Si hay un desplazamiento significativo
del fragmento colateral, puede ser necesaria la reducción abierta.
SÍNDROMES COMPARTIMENTALES
Desgraciadamente son
diagnosticados muchas veces tarde. Es un cuadro que se debe sospechar en todas
aquellas lesiones producto de atrapamientos significativos.
Los hallazgos
clínicos incluyen un déficit sensitivo del 50%. El signo clínico más específico
es el dolor a la dorsiflexión pasiva de los dedos. Síndromes compartimentales
que pasan desapercibidos en el pie pueden producir dedos en garra. La
fasciotomía es el tratamiento de elección y debe incluir liberación de los
compartimentos dorsales y plantares
