HOMBRO
Y BRAZO (Fracturas
de la clavícula)
La fractura de clavícula
en la edad infantil es frecuente suponiendo alrededor del 10 - 15 % del total
de las fracturas infantiles. Aproximadamente la mitad de las fracturas de
clavícula ocurren en niños mayores de 10 años, y son más frecuentes en varones.
Generalmente, la fractura de clavícula se produce por un mecanismo indirecto,
tras una caída con apoyo lateral sobre el hombro.
Consideración aparte
merecen las fracturas obstétricas de clavícula, con una presentación que oscila
entre el 0,3% y 6,3 % de los partos y una mayor relación con alto peso al nacer
y partos distócicos. A la exploración es característica la asimetría en el
reflejo de Moro. La clavícula puede fracturarse en tres zonas: diafisaria,
proximal y distal.
Fracturas
diafisarias
Las fracturas diafisarias
se localizan generalmente en el tercio medio y son, con diferencia, las más
frecuentes (más del 90% del total). Este tipo de fractura puede ser completa
pero lo más frecuente es una fractura en tallo verde con mayor o menor
angulación.
El tratamiento conservador más
habitualmente recomendado es el vendaje en «8» durante 3-4 semanas. Es
prácticamente seguro que consolidará y remodelará satisfactoriamente en el
curso de los 12-18 meses siguientes a la fractura, sobre todo en niños menores
de 6-8 años.
Dentro de las complicaciones las fracturas de clavícula, podemos destacar:
• Daño neurovascular.
• Compresión traqueo-esofágica
• No-unión. Son extraordinarias.
Fracturas de
la escápula
Son
excepcionales y generalmente se producen tras golpes de extraordinaria
violencia en un contexto de politraumatismo, en los que es imprescindible la
exploración neurovascular para descartar otras lesiones.
Es
excepcional la necesidad de tratamiento quirúrgico y evolucionan generalmente
bien con un tratamiento conservador inmovilizando con cabestrillo, durante 3-4
semanas, la extremidad superior afecta.
Fracturas
de la fisis humeral proximal.
Son casi siempre de tipo I de Salter y Harris (típica en neonatos
-lesión obstétrica y en niños menores de 8-10 años) y, sobre todo, de tipo II
(en mayores de 10 años y adolescentes).
Fracturas de la metafisis humeral proximal
Son, en cuanto al mecanismo, morfología y comportamiento,
similares a las fracturas fisarias. En lo referente a la edad de producción se
han encontrado con mayor frecuencia entre los 5 y 10 años de edad. Estas
fracturas pueden presentarse en diversas formas, desde el típico rodete, por
tanto con mínimo desplazamiento, hasta fracturas completas con mayor o menor
desplazamiento pasando por las fracturas en tallo verde.
Fracturas de
la diafisis humeral
Constituyen
entre el 1 y 3% de todas las fracturas infantiles y entre el 10-15% del total
de fracturas humerales.
El
mecanismo más frecuente en estos tipos de trauma directo en las fracturas transversales
y una rotación brusca en las espiroideas. En los lactantes y niños pequeños hay
que valorar siempre la posibilidad de malos tratos.
El
diagnóstico clínico (inflamación, impotencia funcional con o sin deformidad
angular) junto con la radiografía convencional nos darán el diagnóstico en la
mayoría de los casos. Estas fracturas, como todas las diafisarias, pueden ser
en «tallo verde» o completas. El tratamiento casi siempre es conservador
mediante inmovilización con vendaje tipo Gilchrist, Velpeau, yeso en «U», o
yeso colgante.
Luxación del
codo
Se da principalmente en adolescentes (13-14 años de edad)
siendo excepcional en niños menores de 8 años. Estas lesiones constituyen
alrededor del 5% de todas las lesiones de codo en pacientes esqueléticamente
inmaduros.
La gran mayoría (más del 90%) de las luxaciones de codo
son luxaciones posteriores.
Fracturas del
húmero distal
Son unas de las fracturas más frecuentes a la vez que
severas en los niños. De todas las fracturas de los niños, alrededor del 70%
ocurren en la extremidad superior y de ellas hasta un 10% en el húmero distal.
La severidad de estas fracturas no solo se deriva del
trauma en sí necesario para producir la lesión
sino de las secuelas tan graves que pueden
aparecer si no se realiza el diagnóstico, tratamiento
y seguimiento adecuados.
El mecanismo lesional, que además es la base
de la clasificación de las fracturas supracondíleas, consiste en un trauma en
hiperextensión o en hiperflexión del codo. Las fracturas por extensión son las
más frecuentes y se producen tras caídas sobre la palma de la mano en
dorsiflexión y el codo extendido.
ANTEBRAZO Y MUÑECA
Fracturas
de Monteggia
La lesión de Monteggia, fractura diafisaria
cubital concomitante con una luxación de la cabeza radial homolateral. No es
una lesión frecuente (2% de las fracturas alrededor del codo en niños). Fue
descrita con perfección por Giovanni Monteggia. La fractura de Monteggia tipo I
es la más frecuente (70% del total) y consiste en la fractura cubital angulada
anteriormente asociada a la luxación anterior de la cabeza radial.
El diagnóstico clínico es de sospecha si conseguimos
palpar la angulación cubital y la luxación de la cabeza radial y se confirmará
con la radiografía que (esta lesión es una buena lección de esta obligación)
debe incluir ambos huesos en su totalidad incluyendo las articulaciones
adyacentes (codo y muñeca).
Fractura
de Galeazzi
Esta lesión consiste en la fractura radial y
la luxación radio-cubital distal concomitante. Es extraordinaria en niños.
La clasificación de Walsh y cols. Considera dos grandes grupos:
• Tipo I y Tipo II
Fracturas
diafisarias del antebrazo
Las fracturas del antebrazo son las más
frecuentes de las fracturas infantiles llegando a representar entre un 45-55%
del total y entre un 60 y 65% de todas las fracturas de la extremidad superior.
Aproximadamente el 75% de todas las fracturas
de antebrazo ocurren en el tercio distal, el 20% en el tercio medio y solo el
5% en el tercio proximal.
En este apartado nos referiremos a las fracturas de antebrazo de
tercio medio y tercio proximal que no afectan la articulación del codo.
Fracturas
distales de antebrazo
Fracturas
metafisarias de cúbito y radio
Como ya se ha mencionado, el 75% de las fracturas del antebrazo se
localizan en su tercio distal, siendo el radio el hueso más frecuentemente
afectado. El
mecanismo de producción de la lesión es la caída sobre la mano en extensión y
antebrazo en angulación entre 45º y 90º.
La
clasificación es la siguiente:
• Fractura en rodete («Torus
fracture»):
• Fractura en tallo verde: también
típicas del esqueleto inmaduro del niño.
• Fractura completa.
La
fractura del cúbito puede estar asociada a la del radio en forma de fractura
metafisaria, epifisiolisis, en tallo verde y avulsión de estiloides cubital.
Fracturas
del carpo
Las fracturas del carpo son excepcionales en
los niños.
Fractura
de escafoides
Es la más habitual del carpo (87%), aparece
en adolescentes y excepcionalmente en niños menores de 10 años, debido a la
gruesa capa de cartílago que rodea y protege el núcleo de osificación en esas
edades tempranas.
El mecanismo de producción es la caída sobre
la mano en extensión y ocasionalmente el traumatismo directo. Las fracturas de
escafoides pueden afectar: al polo
proximal (en escasas ocasiones), al tercio medio (25%) y al tercio distal,
siendo éstas las más frecuentes en niños (75%).
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